Usuários de plano de saúde foram surpreendidos em Maceió ao serem impedidos de realizar consultas, exames e tratamentos médicos em locais que sempre foram credenciados aos seus planos de saúde. As clínicas, laboratórios e médicos alegam que não estão recebendo o repasse dos planos de saúde e, por isso, os atendimentos estão suspensos sem previsão de retorno.

No entanto, as dúvidas giram em torno dos direitos dos clientes em continuar a receber atendimento médico nos locais credenciados pelo plano, uma vez que as mensalidades são cobradas normalmente e pagas pelo consumidor. A situação se agrava ainda mais para aqueles beneficiários que precisam de quimioterapia ou outras terapias continuadas.

Como forma de tentar garantir o atendimento, principalmente os contínuos, muitos pacientes têm procurado judicializar esses casos, quando clínicas e hospitais negam atendimento sob a justificativa de falta de repasse do pagamento por parte das operadoras.

A advogada especialista em Direito da Saúde e Médico, Gabriela Rezende, destaca que a razão maior para o consumidor buscar contratar um plano de saúde é a garantia e segurança de atendimento se precisar de acesso à saúde. “O contrato de plano de saúde é uma via de mão dupla: o beneficiário deve pagar a mensalidade cobrada pelo plano e o plano deve atender às necessidades do beneficiário. O que está acontecendo é que os planos estão recebendo por um serviço que não está sendo prestado e isso é uma infração muito grave, ”salienta.

Em 2023 foram 134 mil ações de saúde movidas na Justiça brasileira. Isso significa que as vedações e dificuldades que os planos fazem para cumprir sua obrigação vêm movimentando mais o judiciário a cada ano. Uma das explicações para tanto desgaste pode girar em torno da briga econômica entre operadoras e hospitais.

“É uma operação comercial entre duas pessoas jurídicas [plano de saúde e clínicas], mas que a consequência recai para a parte mais fraca que é o consumidor, que contrata o plano de saúde, paga em dia a sua mensalidade com muito esforço, porque precisa da cobertura.”, conta a advogada.

Esse é um cenário que vem se agravando, principalmente nos últimos dois anos, sob o discurso de dificuldades financeiras no pós-pandêmico. “A suposta dificuldade financeira alegada por alguns planos de saúde não pode ser justificativa para deixar de cumprir a sua obrigação contratual, sobretudo porque o objeto do contrato é o bem mais precioso dos seres humanos: a sua saúde. Existem outros caminhos determinados pela lei para que o plano enfrente dificuldades financeiras e se reorganize, mas definitivamente, negar o direito do beneficiário não é a saída correta”, salienta Gabriela Rezende.

O consumidor deve ficar atento ao direito de acesso a consultas médicas, exames e procedimentos cirúrgicos além dos prazos máximos para que o serviço seja prestado pelo plano de saúde. A ANS determina que consultas pediátricas, clínica geral e ginecológicas, por exemplo, sejam marcadas com o prazo máximo de 7 dias úteis e esses prazos devem ser respeitados.

Dentro desse tema, há ainda os casos que a operadora de saúde envia comunicados aos seus beneficiários informando que não deseja mais continuar com o contrato e que o plano do consumidor será cancelado em alguns dias. A ANS prevê que os planos de saúde coletivos, sejam eles empresariais ou por adesão, podem ser cancelados pela operadora de saúde de forma unilateral e sem nenhuma justificativa, desde que isso seja feito após a vigência do contrato e mediante notificação com antecedência de 60 dias. Caso o convênio deseje o cancelamento, deve informar ao consumidor anteriormente e disponibilizar plano de saúde de apólice individual ou familiar, possibilitando, assim, a permanência do consumidor no plano.

No entanto, segundo a decisão do STJ, a operadora, mesmo após exercer o direito legítimo à rescisão contratual, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica.

“De fato, há a previsão legal para cancelamento dos planos de saúde coletivos por vontade exclusiva do plano de saúde, mas há uma grande ressalva, porque não são todos os planos coletivos que a operadora pode cancelar desta forma. Os planos coletivos com menos de 30 vidas são um grande exemplo dessa exceção e também os beneficiários que estão internados ou fazendo tratamentos continuados não podem ter seus planos cancelados”, aponta a advogada.