Em 11 anos, o Brasil perdeu 38,7% dos leitos de internação psiquiátricos que possuía para atendimento de pacientes no âmbito da rede pública. Em 2005, eram 40.942 unidades. Em dezembro de 2016, os registros do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) computavam apenas 25.097, um número que deve ser reduzido ainda mais com a manutenção da política governamental de desestímulo à existência de serviços que ofereçam acesso a esse tipo de tratamento.

Apesar do crescimento da população, que entre 2005 e 2016 cresceu 12%, e dos problemas decorrentes do aumento do consumo de drogas e de outros transtornos psiquiátricos, a mudança do perfil dessa rede de atenção tem se consolidado. Além da queda na quantidade de leitos de internação, também foi reduzido o número de unidades hospitalares que se dedicavam ao atendimento de pacientes com necessidade de assistência psiquiátrica. No mesmo período, o total de serviços com essa vocação caiu de 228 para 143, ou seja, 37%.

Nos estados, o problema se materializou de diferentes formas. As maiores quedas no volume de leitos de internação psiquiátricos ocorreram em São Paulo (-5.277), Rio de Janeiro (-4.240), Pernambuco (-2.102) e Minas Gerais (-1.880). Estes números refletem o déficit em termos absolutos. Contudo, do ponto de vista proporcional, o ranking indica, por ordem decrescente, o Tocantins, com perda de 91% (de 160 para 15 leitos), seguido do Espírito Santo (78%, de 620 para 134), Pernambuco (64%, de 2.293 para 1.191). Fazem parte do cálculo tanto os leitos em hospitais psiquiátricos como àqueles em hospitais gerais.

A justificativa do Ministério da Saúde para dar seguimento à sua política de fechamento de leitos de internação psiquiátricos, assim como de serviços voltados para este tipo de assistência, se baseia na Lei 10.216/01, que estabelece novos parâmetros para o segmento, privilegiando-se uma abordagem voltada para atenção ambulatorial, onde os pacientes contariam com cuidados durante o dia e retornariam para casa à noite. Contudo, o modelo desconsiderou as necessidades daqueles que precisam de acompanhamento intenso como parte de seu tratamento, restringindo a possibilidade de internação.

Quanto menos leito psiquiátrico, melhor, entende o Ministério da Saúde. Seguindo esse entendimento, foi editada a Portaria 1.631, em 2015, a qual define a necessidade mínima de um leito para cada 23 mil habitantes, o que dá 0,04 leitos para cada grupo de mil habitantes. Porém, os cortes têm sido tão severos que muitos estados ficaram abaixo desse limite. Após os ajustes mais recentes, no Espírito Santo e em Roraima essa proporção ficou em 0,03. No Pará e Rondônia, está em 0,02. No Tocantins, a razão é de 0,01 leitos por mil habitantes.

A Portaria 1.631/2015 substituiu a Portaria 1.001/02, editada logo após a edição da reforma psiquiátrica, que estabelecia o percentual de 0,45 leitos psiquiátricos por mil habitantes. O percentual estabelecido em 2015 é onze vezes menor do que àquele definido em 2002. “Discordamos frontalmente dessa redução. Ela é arbitrária e não está amparada em nenhuma experiência internacional”, enfatiza o 3º vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Emmanuel Fortes, que também coordenou a Câmara Técnica de Psiquiatria da autarquia. Para ele, o percentual de 0,45 leitos era razoável e dava segurança ao atendimento.

Na Inglaterra e no Canadá, que têm modelos públicos parecidos com o Sistema Único de Saúde (SUS), essa proporção é de 0,58 e 1,90 leitos de internação psiquiátricos por mil habitantes, respectivamente. Nos Estados Unidos e na Alemanha, os dados mostram que essas razões são de 0,95 e 0,76. Na América Latina, os números seguem a mesma tendência em outros países. Por exemplo, o Uruguai possui um indicador igual a 0,54 leitos por 1000 habitantes, enquanto na Argentina esse índice é de 0,68.

De qualquer modo, no Brasil, os números podem estar longe de espelhar a realidade, o que tornaria a situação ainda pior. De acordo com especialistas, há indícios de que o CNES esteja desatualizado e, por isso, os números sejam menores. No Piauí, por exemplo, consta a existência de 217 leitos de internação psiquiátricos para atender uma população de três milhões. Só que o número é questionado por lideranças locais, que asseguram que há 160 unidades disponíveis.

O ex-presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria, Antônio Geraldo, que dirigiu a entidade de 2011 até sexta-feira passada (18), também duvida da veracidade dos dados informados pelo Governo. “Os leitos que eles dizem existir são de fantasia. Quero que me apontem quais hospitais gerais internam pacientes psiquiátricos em surto. Quando muito, fazem o primeiro atendimento e já encaminham para o hospital especializado”, desafia.

Tese de doutorado defendida pelo psiquiatra Maurício Lucchesi aprovada na Faculdade de Medicina da USP, em 2008, aponta que o raciocínio pode estar certo. Segundo Lucchesi, em 2006, de 313 hospitais gerais brasileiros, apenas 97 (31%) tinham seis ou mais leitos de internação em psiquiatria em com condições de atendimento. Os demais, não estavam autorizados a funcionar. Em 2014, para o Ministério da Saúde, 187 hospitais gerais estavam habilitados a oferecer este tipo de assistência, totalizando 888 leitos.

No Brasil, os leitos remanescentes têm que dar vazão a uma enorme demanda. De acordo com estimativas do Ministério da Saúde, 3% da população sofre de transtornos mentais graves; 6% de problemas mentais decorrentes do uso de álcool e outras drogas e 12% vão necessitar de algum atendimento em saúde mental em algum momento da sua vida.

“Acredita-se que há 25 milhões de pessoas que necessitam de algum atendimento psiquiátrico, sendo que terão enorme dificuldade de contar com a integralidade da assistência, pois o Governo, ao contrário de reforçar todas as etapas dos cuidados possíveis, adotou uma estratégia que prejudica aqueles que, em algum momento de sua história clínica, precisarão de um suporte hospitalar”, afirmou Emmanuel Fortes.

Fechamento de leitos não leva em conta o aumento da população

A política adotada pelo Ministério da Saúde que pretende ampliar a redução do número de leitos de internação em Psiquiatria no País segue na contramão dos indicadores demográficos nacionais. Em 2005, as estimativas do Ministério da Saúde indicavam que cerca de 16,5 milhões de brasileiros seriam eventuais portadores de transtornos psiquiátricos graves, portanto, passíveis de serem referenciados para internações. Em 2016, esse número de potenciais pacientes passou para 18,6 milhões, num aumento de 12%. No mesmo período, o total de leitos de internação psiquiátricos retrocedeu em 39%.  Na avaliação do 3º vice-presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Emmanuel Fortes, esse movimento reflete uma visão preconceituosa contra o atendimento hospitalar em Psiquiatria.

“Criou-se uma animosidade contra o hospital psiquiátrico, como se ele fizesse mal à saúde do doente mental. O que faz mal é um hospital sem médicos e sem condições de funcionar”, argumentou. Já Antônio Geraldo da Silva, lembra que Lei 10.216/01 não estabeleceu o fim dos leitos psiquiátricos, “imposto por portarias”. Ambos defendem que a lei foi elaborada para aperfeiçoar o atendimento psiquiátrico e não para acabar com os leitos.

“A lei 10.2016/01 veio para disciplinar o acesso hospital psiquiátrico e não para impedi-lo de funcionar. Ela diz que o hospital deve funcionar com uma equipe competente, multiprofissional. Se não tiver médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo e terapeuta ocupacional, o local será considerado um asilo, impróprio para tratamento”, argumenta Emmanuel Fortes.

Governo asfixia leitos psiquiátricos com diárias insuficientes

O valor pago pelo Ministério da Saúde para a manutenção de um leito de internação em Psiquiatria é 32% menor que o repassado para as unidades que funcionam na modalidade de hospital-dia, pela qual o paciente permanece em tratamento durante manhã e tarde e retorna para sua casa à noite. Enquanto, essa modalidade recebe o equivalente a R$ 39,88 como diária, um leito de internação, que geralmente acolhe pessoas em situação de surto, tem que ser mantido com um repasse de R$ 26,91.

Esses valores devem ser suficientes para arcar com as despesas de alimentação, lavanderia, limpeza, medicamentos e cuidados da equipe de atendimento, incluindo médicos e outros profissionais. Isso revela a estratégia de eliminar essa possibilidade de assistência pelo sufocamento. “Asfixiou-se financeiramente as instituições. Em decorrência, muitas delas fecharam ou estão sendo obrigadas a fechar suas portas”, disse Emmanuel Fortes.

De acordo com a Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), rede que responde por cerca de 40% de todas as internações realizadas pelo SUS no País, não há interesse dos hospitais gerais de oferecerem novos leitos psiquiátricos. “Há uma preocupação com a segurança dos pacientes, pois os de psiquiatria, principalmente em surtos, podem representar algum risco. Além disso, a baixa remuneração não cobre os custos”, informou a entidade por meio de nota. “Trata-se de um leito caro, que exige a contratação de muitos profissionais”, argumenta o 2º secretário do CFM, Hermann Tiesenhausen, que é diretor clínico da Santa Casa de Belo Horizonte. Estudos realizados por Maurício Lucchesi apontam que, em 2008, a remuneração diária ideal para leitos psiquiátricos em hospitais gerais deveria ser de R$ 190,00, mantendo-se 20 leitos, com uma ocupação em torno de 80%.

A linha de ação do Governo, que inclui fechamento de leitos e redução dos valores de diárias, tem contribuído para a redução significativa do orçamento federal destinado à assistência psiquiátrica. Até a década de 2000, a saúde mental respondia por 6,3% do orçamento do Ministério da Saúde. Atualmente, esse montante corresponde a 1,8% dos gastos. “Como você aprova uma lei (no caso a 10.216/01) que aumenta os custos no atendimento, mas na outra ponta reduz o financiamento? ”, questiona Antônio Geraldo da Silva.

Redução de leitos não foi acompanhada de criação de alternativas

Em lugar de milhares de leitos de internação psiquiátricos, o Governo criou apenas 10.502 outras alternativas consideradas comunitárias, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), residências terapêuticas e vagas no programa “Volta para casa”. Os dados são de 2015. Números atualizados foram solicitados ao Ministério da Saúde, mas até o fechamento desta edição ainda não haviam sido disponibilizados.

Segundo a Lei 10.216/01, a redução dos leitos psiquiátricos seria compensada pela criação de novas alternativas, com ênfase numa abordagem ambulatorial. Porém, o ritmo de abertura desses serviços está aquém da necessidade dos profissionais, dos pacientes e dos familiares. De 2002 a 2015, foram criados 378 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) AD e ADIII, especializados no acolhimento de usuários de álcool e drogas. Dentro do fluxo em vigor, eles são os únicos a dispor de internação e com condições de acolher casos de maior complexidade.

Cada CAPS pode possuir, no máximo, 12 leitos. No total, o País possuía, em 2014, 2.200 CAPS, com uma cobertura nacional de 0,86 CAPS por 100 mil habitantes. O governo também criou as Unidades de Acolhimento de Caráter Transitório para oferecer suporte aos CAPS e acolher pacientes com problemas de drogadição. Atualmente, existem apenas 34 dessas unidades no país, sendo que cada uma pode receber no máximo 15 moradores.

Outra alternativa anunciada pelo Governo seriam os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), que acolheriam pessoas egressas de internações de longa permanência, consideradas àquelas com dois anos ou mais ininterruptos em situação asilar.  Relato do Ministério ao Tribunal de Contas da União (TCU) apontava, em 2005, a existência de 15 mil pessoas nessa situação. No entanto, até 2014 apenas 289 Unidades estavam habilitadas, oferecendo abrigo para 2.031 moradores. Se considerados os SRT não habilitados, esse número chega a 3.457.

Apesar de reconhecer o esforço do Governo para preencher a lacuna que surgiu após a Lei 10.216, o TCU entende que muito ainda precisa ser feito. Em seu acordão, o ministro-substituto André de Carvalho recomendou a construção de mais CAPS, principalmente em municípios com menos de 20 mil habitantes e a criação de mecanismos que facilitem o deslocamento dos pacientes em surto até os centros de tratamento.

De acordo com a legislação, os recursos antes destinados aos leitos psiquiátricos desativados deveriam ser direcionados para a rede de serviços extra hospitalares, como os CAPS. A lei, no entanto, não estabelece uma sanção. Para Antônio Geraldo, este é um dos principais problemas da lei, que precisaria ser modificado. Já Leonardo Sérvio Luz também defende que seja estabelecida a obrigatoriedade de psiquiatras nos CAPS. “Na época da criação desses centros, o governo argumentou que não existiam psiquiatras para todos os CAPS, hoje já existem”, argumenta o conselheiro federal pelo Piauí, que defendeu uma tese de doutorado sobre o assunto.

Política atual exprime preconceito contra o tratamento médico

Sem leitos, os pacientes ficam sem tratamento em casos de surtos. “É preciso entender que a doença psiquiátrica é como outra qualquer. Ninguém aconselha alguém infartado a ficar em casa esperando a dor passar. Por que, então, entende-se que um surto psicótico pode ser curado só com carinho, sem medicação? ”, argumenta o conselheiro federal pelo Piauí, Leonardo Sérvio Luz, que comanda o atendimento em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) na cidade de Uruçuí (PI).

O psiquiatra conta com uma equipe multidisciplinar e orgulha-se de, em quatro anos na unidade, ter enviado apenas cinco pacientes para internação. Leonardo Sérvio Luz reconhece, no entanto, que a situação dele é privilegiada, já que o CAPS atende um consórcio de cinco munícipios, localizados em uma região promissora do Piauí. O governo federal manda R$ 28 mil por mês, para uma despesa mensal em torno de R$ 70 a R$ 80 mil. A diferença é assumida pela Prefeitura.

“Como qualquer outra doença, a mental tem começo, meio e fim na maioria dos casos. O ideal é que o paciente seja tratado antes da crise. Caso ela se instale, é preciso ser internado em um hospital onde receba tratamento digno, humano e com segurança”, Leonardo Sérvio Luz.

Para Emmanuel Fortes, a postura adotada pelo Governo ao tratar o tema mostra uma visão preconceituosa contra o papel do médico nesse processo. “A redução de leitos e a falta de psiquiatras nas unidades disponíveis prejudicam o paciente que precisa ser diagnosticado, medicado e ter acesso à integralidade dos tratamentos disponíveis, o que, em alguns casos, pode significar internação”, complementa o 3º vice-presidente do CFM. “Tínhamos um modelo hospitalocêntrico, que precisava ser mudado e substituído por uma rede ambulatorial, mas em seu lugar criamos uma nova forma de atendimento que desassiste o paciente, pois funciona sem médico”, resume o psiquiatra Salomão Rodrigues Filho, conselheiro federal do CFM por Goiás.

Para ele, o atendimento psiquiátrico no Brasil regrediu um século. “Boa parte dos nossos doentes mentais ou está encarcerada, já que 20% da população carcerária tem problemas mentais, ou sendo atendida em comunidades terapêuticas de cunho religioso. Voltamos ao tempo em que a loucura era tratado como problema da polícia ou da caridade”, critica.

Alagoas: fechamento do Hospital Portugal Ramalho pode ampliar o drama da assistência psiquiátrica no Estado

Hospital de referência psiquiátrica em Alagoas, o Portugal Ramalho fechará as portas, caso o governo estadual leve adiante a proposta de transformá-lo em Hospital Geral. Os 160 leitos perdidos se somarão aos 15.845 leitos de internação em psiquiatria desativados no País desde 2005.

Atualmente, Alagoas conta com 480 leitos psiquiátricos (todos em Maceió, a capital) para atender 3,3 milhões de habitantes, o que corresponde a uma média de 0,15 leitos por mil habitantes. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) diz que são 640 leitos, porém o Hospital José Lopes de Mendonça informa que não mais atende pelo SUS.

O percentual alagoano é melhor do que o índice brasileiro, de 0,12 leitos, porém, muito menor do que os 0,45 leitos/1000 habitantes, estabelecido pela Portaria do Ministério da Saúde 1.101, de 12/06/2002, editada logo após a aprovação da Reforma Psiquiátrica (lei 10.216/01), mas que foi revogada pela Portaria 1.631/15, que estabelece um percentual de um leito para 23 mil habitantes, ou seja, 0,04 leitos para cada mil.

Para o corpo técnico do Portugal Ramalho, a situação da unidade é um exemplo do tratamento de choque imposto pelo Ministério da Saúde aos estabelecimentos psiquiátricos. Segundo relatam, a instituição cumpriu todas as diretrizes previstas pelos parâmetros assistenciais definidos na Lei 10.216/01 e em portarias posteriores.

Como parte das exigências atendidas, o Hospital reduziu os leitos de internação psiquiátrica de mais de 300 para 160 e estabeleceu uma política de portas abertas, inclusive com a criação de um CAPS II e outro AD. Por sua vez, o Ministério da Saúde nunca reconheceu esses Centros e nem lhes repassou recursos.

Agora, o fim da instituição é iminente. “O Portugal Ramalho funciona há 61 anos, é um patrimônio alagoano, não pode ser destruído assim”, protesta Emmanuel Fortes. Entre as atividades desenvolvidas na instituição estão uma festa junina anual; um desfile carnavalesco, que este ano fará sua 26ª edição, quando os internos desfilam pelas ruas do Farol, e uma encenação da Paixão de Cristo. A média de internação por paciente é de 15 a 20 dias por paciente, sem considerar àqueles considerados asilares. Quando estes entram no cômputo, o tempo supera os 30 dias.

“Não somos contra a construção de um hospital geral, mas entendemos que ela possa ocorrer com mais calma, mantendo-se o Portugal Ramalho como é hoje. Temos a certeza de que as autoridades competentes só iniciarão tal mudança quando nossos pacientes forem absorvidos por outros serviços com qualidade, o que não vislumbramos de imediato”, argumenta Audenis Aguiar Peixoto, diretor do Hospital. E mesmo que fosse para atender apenas os surtos, a quantidade de 24 leitos seria insuficiente, já que o hospital é a única emergência psiquiátrica do estado.

Para Lúcia Maria Santa Rita, que trabalhou 32 anos no hospital, dos quais 16 como diretora geral, sendo responsável pelas reformas que modernizaram a instituição, o fechamento é inconcebível. “Com a epidemia do crack e o aumento da drogadição, os problemas psiquiátricos aumentaram exponencialmente, o que deveria levar o poder pública a aumentar leitos e não a fechá-los”, cita.

Ela também alerta que o ensino psiquiátrico em Alagoas será prejudicado, já que o hospital, ligado à Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (Uncisal), oferece residência médica em psiquiatria, além de internato dos cursos de medicina da Uncisal e da Universidade Federal de Alagoas (Ufal). O fechamento do hospital psiquiátrico Portugal Ramalho deixará desassistidos não só pacientes em surto de Alagoas, como os 29 pacientes asilares que moram no local não têm para onde ir.

De acordo com a norma, essas pessoas deveriam ir para as residências terapêuticas, ou voltar para casa, recebendo ajuda do programa De volta para casa. “Ainda não há dessas residências em Maceió, a rede de atenção psicossocial é muito fragilizada e esses pacientes não têm mais vínculos familiares”, relata o diretor do hospital, Audenis Aguiar Peixoto.

“Já tentamos de todas as formas devolver esses pacientes para suas famílias, mas tem sido impossível. A maioria perdeu totalmente seus vínculos. E quando localizamos algum parente, estes argumentam que não têm condições de acolher o familiar. Não medimos esforços para reintegrar o paciente. Já fomos deixar ex-internos na Bahia, Sergipe, Pernambuco e no interior do estado. Os que ficaram é porque não têm para onde ir”, conta.