Em meio ao mês em que se celebra o Dia Internacional da Síndrome de Down, é importante lembrar o Estatuto da Pessoa com Deficiência, que visa assegurar e promover, em condições de igualdade, o exercício dos direitos e das liberdades fundamentais para esse público como forma de inclusão social. Nessa seara também se enquadra o acesso a tratamentos custeados por operadoras de saúde em caráter contínuo.

Assim, toda condição e doença decorrente da Síndrome devem ser cobertas pelo plano de saúde. Logo, tudo o que o médico assistente indicar como tratamento e alternativa para solucionar o problema do paciente com Síndrome de Down, o plano deve fornecer, como por exemplo, tratamentos para cardiopatia, condição que acomete boa parte das pessoas com Down.

De acordo com a advogada especialista em direito médico, Gabriela Rezende, todos os tratamentos e terapias devem ser custeados pelo plano de saúde e não podem ser limitados. “Quando o médico passa o esquema terapêutico multidisciplinar para uma pessoa com Síndrome de Down, ele vai dizer a quantidade de sessões por semana e a quantidade de horas. O plano não pode limitar a quantidade de sessões, já que é o médico que diz o tempo adequado para atingir a finalidade da terapia, e por ser uma condição permanente, somente o profissional poderá fazer mudanças nas quantidades de acordo com a evolução do paciente”, explica.

A advogada ainda salienta que o mesmo conceito é aplicado em relação à qualificação técnica desses profissionais e métodos. “Uma fisioterapia com determinada ênfase, se o médico indicar esse tipo, deve ser custeada sem mudanças. Se o plano de saúde tem um fisioterapeuta, mas esse profissional não tem a qualificação técnica indicada pelo médico assistente, o beneficiário deve procurar a rede particular e o plano deve reembolsar integralmente o valor gasto naquela prestação de serviço”, salienta.

Quando se fala sobre esquema terapêutico para crianças com Síndrome de Down os valores podem chegar de 15 a 30 mil reais por mês. Por ser um valor alto e que poucas pessoas podem arcar, nem sempre é uma possibilidade o custeio prévio para um reembolso posterior. Assim, há uma possibilidade de entrar com um pedido administrativo no próprio plano de saúde, informando essa situação e comprovando através de recebimentos de renda que o beneficiário não tem como custear aquilo de forma antecipada.

Assim, o plano poderá responder se irá custear direto ou se vai negar esse pagamento antecipado. Em caso de negativa, é possível mover uma ação no judiciário, buscando que esse pagamento seja feito diretamente ao prestador do serviço, de forma antecipada.

Algumas terapias específicas também vêm sendo alvo de discussão no judiciário acerca de suas liberações, como a neuromodulação e o uso de canabidiol. A advogada Gabriela Rezende destaca que essas são algumas técnicas utilizadas pelos médicos buscando a melhor evolução do paciente para problemas de desenvolvimento e desorganização mental e que muitos tribunais já possuem entendimentos positivos no custeio de medicamentos à base de canabidiol.

“Já temos decisões dessa natureza e isso é uma forma de garantir ainda mais a melhora dessas pessoas e na qualidade de vida delas. Falando nas terapias diferentes, a neuroestimulação é uma coisa muito nova. Quando essas terapias multidisciplinares começaram, tinham uma resistência muito grande do judiciário de deferir, por serem intensas e contarem com muitas horas por semana. Com o tempo foi se percebendo que era justamente esse estímulo constante que fazia com que as crianças desenvolvessem. No entanto, ainda são casos complexos que exigem comprovação da necessidade, indicação específica do médico e do quadro clínico do paciente”, pontua a advogada.

Por fim, essas terapias são consideradas de caráter urgente porque existe uma janela de plasticidade neural das crianças que precisa ser respeitada. Ou seja, à medida que a criança vai ficando mais velha, é mais difícil de ir aprendendo as coisas. Por isso é necessário que as terapias sejam implementadas de forma rápida, sobretudo nas crianças com Síndrome de Down, desde o seu nascimento.